关于医保飞行检查的几点分享

医保飞行检查是自2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展的打击欺诈骗保专项行动，同时有关部门出台了相关暂行条例，目前此项工作日趋常态化。今年10月底我们市飞行检查组对省内地市医保基金使用进行了例行互查。我有幸作为检查组成员参加了省内几家医院的医保检查，和同仁分享一下经验。

01 、基本情况

组成与职责
检查组成员一般由临床、医保、信息、财务、第三方公司人员组成。临床专家的职责是检查抽取病历，检查是否有分解收费，超标准收费，套用项目收费，自立项目，不合理诊疗等违法违规行为等  ；医保专家的职责是检查病历，检查是否有不符合医保报销政策的诊疗项目  ；信息专家的职责是导出和筛选病历及数据  ；财务专家的职责是协助临床和医保对发现的可疑问题进一步去核实  ；第三方公司的职责是分别协助信息和财务两个小组开展检查工作（第三方公司分别指派信息和财务两名专家）。上述专家分成三个小组展开具体工作，医疗小组由检查组的临床和医保人员组成，信息小组由检查组信息人员和第三方公司的信息人员组成，财务小组由检查组财务人员和第三方公司财务人员组成。

工作安排
检查时间约一周。前期工作是飞行检查组制定飞行检查的具体实施方案，明确检查重点、方式、程序等。后期工作是飞行检查组形成客观、公正的书面反馈意见，并移交飞行检查的相关文书、数据和证据等材料，形成书面飞行检查报告，报组织飞行检查的医疗保障行政部门备案 。

检查方式
检查主要方式是临时抽取、现场突击检查。包括导数据、查资料、临床访谈、现场检查。


02 、检查过程

确定检查范围。省级医保部门通过医保监管系统调取接受检查的几家医院上传到医保系统的全部计费项目，抽取所需检查的时间段并筛选有可疑或有问题的病例，发给检查组的信息小组。信息小组把筛选结果发给医疗小组专家从临床角度进行检查，发现有可疑的且涉及到财务药品进销存的，转由财务小组具体检查。

财务小组对药品使用量进行进销存的检查。先查医院的库房此次检查时期的期初库存数，加上这一期间的入库数，减去这一期间的使用数，即可得出检查期间的账目库存数（理论值）。将此次药品账目的库存数（理论值）与检查期末的实际盘存数相比较，就可知道检查期间的药品进销存是否相符。若理论值大于实际盘存数，说明该药品有问题，若有未记账出库的情况，有可能存在换药的情况。若理论值小于实际盘存数，则说明该药品有记账而未使用情况，可能存在虚增药品用量、虚假住院、空床住院、利用特殊病种换药情况。出现这些情况时财务小组要和医疗小组配合，具体确定属于以上那种情况。

问题定性，形成报告。通过对抽取的病例及药品的进销存检查，对医院违规情况给予定性或建议，最后形成医保检查报告，反馈给当地医保局。当地医保局据此进行进一步检查核实，确实属实的，要求医院把违规收取的医保基金限期上缴到医保监管部门。

医保基金作为公益性质的社会保障基金，是广大人民的救命钱。医院通过建立完善的进销存管理系统，确保账物相符，账账相符，做好内控管理，是提高医疗管理水平和基金使用效益，确保医保基金正确合理使用，保护广大人民群众的利益不受到侵犯的重要途径，也是业财融合的实际应用价值体现。